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Les mutuelles sont les premiers acteurs de santé en France, et gèrent le premier réseau sanitaire et social à but non lucratif. La mutuelle, ou complémentaire santé, vient compléter les remboursements de la Sécurité sociale sur les visites, soins et équipements dont l'assuré doit bénéficier au titre de la préservation de sa santé. Les cotisations mensuelles associées peuvent largement varier selon divers facteurs, et notamment le profil de l'assuré. Voici un décryptage global de ce que l'on peut attendre de sa mutuelle santé.

Quelles différences entre Sécurité sociale, mutuelle santé, et prévoyance santé ?

La Sécurité sociale assure des ressources et un accès aux besoins essentiels aux citoyens ayants droit, soit ceux qui ont accès à une couverture de santé de par leur régime. La Sécurité sociale fait ainsi partie de la protection sociale, qui est une politique d'Etat. Les organismes de sécurité sociale relèvent du droit privé, mais sont chargés d'une mission de service public pour satisfaire l'intérêt général. Aussi, les personnes affiliées au régime général de la Sécurité sociale bénéficient d'un remboursement partiel de leurs dépenses de santé. On parle alors de couverture santé obligatoire. La prise en charge assumée par la Sécurité sociale correspond à un taux du tarif dit conventionnel. Le reste à charge incombe alors à l'usager, on l'appelle "le ticket modérateur".

Le ticket modérateur revenant à l'usager peut parfaitement être assumé par ses propres soins. Toutefois, si elle n'est pas obligatoire, la mutuelle santé protège l'assuré de frais qui pourraient venir perturber tout un équilibre financier, donc de vie, selon les soins prescrits.  Elle vient en effet compléter les garanties de base précitées, de manière partielle ou en totalité, selon les soins et leur montant. Ainsi, elle garantit une couverture santé plus optimale. C'est pourquoi on l'appelle également "complémentaire santé".

La prévoyance est une forme de complément de la complémentaire. Elle non plus n'est pas obligatoire. Si la mutuelle de santé couvre globalement la maladie et la santé, la prévoyance couvre davantage les aléas de la vie. Elle va prendre en charge les pertes de revenus ou les soins nécessaires en cas d'invalidité, d'incapacité de travail, de dépendance, ou même de décès. Certains contrats très complets peuvent parfois même intégrer la mutuelle et la prévoyance, pour une couverture optimale.

Et le 100 % Santé, c'est quoi ?

Le 100 % Santé est issu d'une réforme datant de 2019. L'objectif clairement affiché est de renforcer la prévention et de faire cesser le non recours aux soins pour des questions budgétaires des ménages. Les plus précaires bénéficiaient alors de la Couverture maladie universelle (CMU, devenue désormais la Complémentaire santé solidaire : CSS) à titre gratuit, et les ménages disposant de revenus suffisants souscrivaient un contrat individuel de mutuelle. Entre les deux, nombre de personnes ne pouvaient souscrire de contrat de mutuelle, principalement pour des raisons budgétaires, donc ne recouraient pas aux soins essentiels de santé.

Dès 2019, l'ambition de la réforme 100 % Santé s'est progressivement déployée, pour venir en 2021 proposer à tous les Français bénéficiant d'une complémentaire santé responsable ou solidaire, soit plus de 95 % des contrats souscrits, de profiter de soins et d'un large choix d'équipements en audiologie, optique, et dentaire, 100 % pris en charge.

La mutuelle santé pour particuliers

La mutuelle santé, parfois appelée complémentaire ou assurance santé, intervient en complément du dispositif de remboursement de la Sécurité sociale. Elle prend ainsi en charge tout ou partie du ticket modérateur précité. La souscription à un contrat individuel de mutuelle santé n'est pas une obligation, et l'assuré peut choisir librement de s'orienter vers une mutuelle, une société d'assurance, ou une institution de prévoyance.

Chaque contrat propose ses propres garanties. Toutefois, une mutuelle santé de base assurera a minima la prise en charge suivante, à des taux différents bien-sûr :

  • Des consultations et soins médicaux;
  • Des médicaments sur présentation d'une ordonnance médicale;
  • Des frais d'hospitalisation;
  • Des soins et prothèses dentaires;
  • Des soins optiques et ophtalmologiques.

Une couverture plus étendue permettra d’obtenir une meilleure prise en charge, notamment des dépassements d’honoraires, mais aussi des soins spécialisés peu ou non remboursés par la Sécurité sociale, tels que les appareils auditifs, l’orthodontie au-delà de 16 ans, les médecines douces, ou encore le sevrage tabagique.

La mutuelle santé dédiée aux seniors

Avec l'âge, sans parler de pathologies particulières, les seniors vont être amenés à consulter certains spécialistes, qu'il s'agisse de rhumatologie, de cardiologie, d'urologie, de dépistage, ou de soins plus spécifiques, comme un appareil auditif, des verres renforcés, des prothèses dentaires, etc. C'est pourquoi les mutuelles de santé vont évidemment devoir s'adapter à un profil plus en demande, en leur proposant des contrats avec une couverture plus optimale, plus complète. Généralement, ils incluront les garanties complémentaires suivantes :

  • La médecine douce ou les thérapies alternatives, comme l'acupuncture, l'ostéopathie, l'ergothérapie, l'homéopathie, la kinésiologie, la diététique, la chiropractie, les cures thermales, etc.;
  • Les services à domicile, comme une aide-ménagère, une aide à domicile, un portage de repas, la livraison de courses alimentaires, les prestations de soins infirmiers, ou une garde d'animaux en cas d'hospitalisation, etc.;
  • Les téléconsultations médicales avec des généralistes ou des spécialistes sans avance de frais.

La Complémentaire santé solidaire (CSS, ex CMU)

La Complémentaire santé solidaire remplace la plus connue Couverture maladie universelle. Elle peut être totalement gratuite, ou faiblement payante, selon le profil de l'assuré. Elle s'adresse aux personnes à faibles ressources, pour leur assurer un apport de soins essentiels. Elle est dite solidaire, car chaque contrat de mutuelle individuelle reverse une partie de la cotisation au fonds qui finance la CSS. Depuis fin décembre 2022 et la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, l'attribution de la CSS est automatique pour les jeunes de moins de 25 ans, encore à la charge de bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA).

Pour bénéficier de la CSS gratuitement, des plafonds de ressources sont fixés : 9 571 € pour une seule personne au sein du foyer, 14 357 € pour deux personnes, 17 228 € pour trois personnes, 20 099 € pour quatre personnes, et 3 828 € par personne supplémentaire au sein du foyer.

La CSS donne droit aux avantages suivants, aux personnes en situation de précarité :

  • La prise en charge de la part complémentaire, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale;
  • Pas de dépassements d'honoraires sur les tarifs médicaux si le parcours de soins est respecté (première visite chez le médecin traitant, qui oriente sur ordonnance vers un spécialiste);
  • En cas d'hospitalisation, le remboursement du forfait journalier (il inclut l'hébergement et la nourriture);
  • Pas de franchise médicale ou de participation forfaitaire de 1 € à payer;
  • Tiers-payant;
  • Forfaits de remboursement pour prothèses dentaires, lunettes, aides auditives;
  • Forfaits de remboursement pour des dispositifs médicaux comme une canne, un fauteuil roulant, ou des pansements;
  • Réductions sur les billets de train selon la région (uniquement si la CSS est gratuite, donc en cas de haute précarité).

La mutuelle santé d'entreprise

Les organismes proposant des contrats de mutuelle sont nombreux, et les offres diverses et variées. C'est un budget supplémentaire qui s'ajoute aux dépenses mensuelles, et qui peut rapidement peser dans la gestion quotidienne. Malheureusement, certaines personnes ont préféré faire le choix de ne pas souscrire de mutuelle santé pour limiter leurs dépenses, ce qui entraîne le non-recours aux soins, même des plus essentiels.

C'est pourquoi, en 2016, l'Accord National Interprofessionnel (ANI) est entré en vigueur. Fruit d'une négociation avec une multitude de partenaires sociaux au niveau national, il est ainsi venu instaurer la généralisation de la complémentaire santé dans les entreprises du secteur privé. Il s'applique donc à tous les salariés de toutes les entreprises du secteur privé, sans distinction, ainsi que des salariés des associations à but non lucratif. Pour résumer, depuis le 1er janvier 2016, tout salarié doit être couvert par une complémentaire santé pour venir compléter les garanties de base de la Sécurité sociale.

Depuis, les entreprises ont l'obligation de souscrire un contrat de mutuelle de groupe. L'avantage pour le salarié ? Il profite à la fois d'un contrat de groupe négocié, mais aussi de la participation de son employeur à au moins 50 % de sa cotisation, ainsi que de la déductibilité de son revenu imposable de la part de cotisation lui restant à charge. En effet, l'employeur a l'obligation de prendre en charge au moins 50 % du montant de la cotisation de mutuelle. Les entreprises peuvent librement choisir l'organisme mutualiste auprès duquel souscrire les contrats collectifs. Toutefois, elles auront l'obligation de souscrire des contrats conformes aux exigences minimales imposées par l'ANI. Les garanties minimales que devront intégrer chaque contrat sont les suivantes :

  • L'intégralité du ticket modérateur sur les consultations, les actes et les prestations remboursables par l'Assurance maladie;
  • La totalité du forfait journalier hospitalier, soit 20 € par jour en hôpital ou clinique, et 15 € par jour au service psychiatrique d'un établissement de santé;
  • Les frais dentaires de prothèses et d'orthodontie à hauteur de 125 % du tarif conventionnel;
  • Les frais d'optique forfaitaires par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue), avec un minimum de prise en charge de 100 € pour des verres simples avec monture, et de 150 € pour des verres complexes avec monture.

Qu'en est-il des travailleurs non salariés (TNS) ?

Auparavant affiliés au Régime Social des Indépendants (RSI), les indépendants bénéficient désormais d’un rattachement au régime général de sécurité sociale, appelée donc Sécurité Sociale des Indépendants (SSI). Ces derniers cotisent moins que les salariés, et bénéficient donc d’une moins bonne protection sociale.

N'étant pas salariés, dont n'ayant pas d'employeur, les travailleurs non salariés ne peuvent pas profiter d'une mutuelle collective d'entreprise. Aussi, ces derniers peuvent profiter d'un contrat de mutuelle dédié : la mutuelle loi Madelin. Cette loi Madelin vise à permettre aux travailleurs non salariés de bénéficier d’une protection sociale complémentaire facultative par des cotisations déductibles de leurs revenus professionnels imposables, dans la limite de leur plafond fiscal déterminé selon leurs revenus professionnels (BIC, BNC, BA, rémunération de gérance).

Un contrat de mutuelle Madelin doit impérativement être responsable et solidaire, dans le sens où la compagnie d’assurance doit respecter un cahier des charges défini par décret, et où elle ne doit pas imposer de questionnaire de santé à la souscription, et doit présenter des tarifs qui n'évoluent pas avec l’âge de l’assuré. Deux types de contrat Madelin de mutuelle santé existent :

  • Le contrat santé individuel, qui donne au travailleur non salarié la possibilité de moduler son contrat selon ses besoins actuels ou prévisibles de santé (renfort dentaire, optique, auditif, etc.). Les ayants-droits du TNS peuvent bénéficier de ce même contrat. Toutefois, s’ils ne dépendent pas du même régime d’assurance maladie, les frais engagés pour leur santé seront bien pris en charge mais le pourcentage leur revenant sur le montant de la cotisation au contrat santé ne sera pas déductible des revenus imposables;
  • Le contrat de mutuelle de groupe: C'est un contrat principalement proposé aux gérants majoritaires TNS, dans le cadre d’un contrat de groupe pour l’entreprise. Ce contrat de groupe peut être souscrit individuellement, collectivement entre collaborateurs, ou en famille. Il présente deux différences majeures avec le contrat santé individuel précité. D'abord, il ne permet pas une modulation des remboursements par des renforts sur certains postes selon les fragilités de santé. Ensuite, la cotisation de la formule familiale est entièrement déductible des revenus imposables, même si l’un des ayants-droits dépend d’un autre régime d’assurance maladie. Le montant de la cotisation étant identique, quelle que soit la composition familiale, il est évidemment préféré par les TNS et indépendants de famille nombreuse.

Quel budget prévoir pour sa mutuelle santé ?

Le coût d'une mutuelle santé individuelle dépend de plusieurs éléments, propres au profil de l'assuré :

  • L'âge de l'assuré;
  • Le lieu de résidence de l'assuré;
  • Le niveau de couverture choisi (la formule);
  • Les renforts ajoutés selon les fragilités de l'assuré ou ses besoins ou envies;
  • La durée des délais de carence;
  • La région, où les dépassements d'honoraires sont plus ou moins élevés;
  • Les frais répercutés sur la cotisation (frais de liquidation, frais d'administration, frais d'acquisition).

Egalement, et de manière globale sur l'ensemble des contrats, les prix évoluent avec l'augmentation des taxes gouvernementales. En effet, les mutuelles sont soumises à la taxe de solidarité de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), et à la Taxe sur les Conventions d'Assurance (TCA). Plus généralement, les contrats augmentent avec l'inflation, et l'augmentation des frais médicaux. La prise en charge étant plus importante pour des soins identiques d'une année sur l'autre, la cotisation d'assurance évolue.

Le coût pour les profils d'assurés plus particuliers

Les contrats dédiés aux seniors seront généralement plus onéreux, mais pas nécessairement de beaucoup. Le senior va rechercher un contrat de mutuelle répondant à ses nouveaux besoins, notamment avec une meilleure prise en charge de certains postes, comme l'audition ou l'optique, et de nouvelles prises en charge, comme la médecine douce par exemple (acupuncture, ostéopathie, chiropractie, podologie, cure thermale, etc.). En revanche, certaines prises en charge ne seront plus nécessaires. On pense par exemple à la couverture liée à la maternité, à l'orthodontie pour les moins de 16 ans, ou encore la contraception orale. Si les garanties seront plus ou moins modulées, le coût de la cotisation va en revanche augmenter continuellement, à chaque pallier de 5 nouvelles années. En clair, un assuré de 60 ans verra son contrat augmenter à 65 ans, 70 ans, 75 ans, etc. Pourquoi ? Tout simplement parce que, statistiquement, le risque pris pour l'assureur est plus élevé.

S'il s'agit d'une mutuelle d'entreprise, elle devrait logiquement revenir à un coût moindre pour l'assuré. Tout dépendra évidemment du contrat de groupe souscrit, qui sera négocié, mais dont le coût sera évalué en fonction du nombre de salariés de l'entreprise, du niveau de garantie choisi, du budget maximal de l'employeur, de la conformité à une éventuelle convention collective, du pourcentage pris en charge par l'employeur, etc.

Enfin, notons que les contrats pour travailleurs non salariés présentent généralement des cotisations inférieures à celles des contrats d'entreprise. Pourquoi ? Pour une raison très simple d'ordre purement statistique : les indépendants font moins appel à leur mutuelle que les salariés. Un travailleur non salarié seul pourra espérer obtenir un contrat de mutuelle allant de 20 à 150 €, selon la couverture souhaitée.

Comparer pour faire le bon choix

Le rapport qualité / prix doit évidemment s'étudier, par l'assuré sur un contrat individuel, et par l'entreprise sur un contrat collectif. Ce rapport ne sera pas établi de la même manière selon le profil des assurés. Les garanties souscrites doivent l'être au cas par cas, en insistant sur les postes les plus nécessaires.

Pour ce faire, le comparateur en ligne est le parfait outil numérique. Après avoir invité le prospect à renseigner son profil en répondant à plusieurs questions, des offres de contrat de mutuelle présentant le meilleur rapport qualité/prix sont présentées, et parfois même, une note leur est attribuée pour évaluer la qualité des prestations. Le comparateur saura présenter les contrats adaptés au profil de l'assuré, de manière rapide, gratuite, anonyme, et sans aucune obligation d'engagement in fine.

Précisons pour finir que depuis fin 2020, il est désormais possible de changer de complémentaire santé à tout moment, sans attendre la date d'anniversaire, et sans frais. Une simulation annuelle sur un comparateur de mutuelle santé est donc le moyen de s'assurer de conserver un contrat compétitif.