La mutuelle santé est nécessaire pour couvrir tout ou partie du ticket modérateur laissé par la Sécurité Sociale après le remboursement du régime obligatoire.
Certains contrats peuvent permettre de renforcer certains postes de soins lorsque l’assuré présente une fragilité plus particulière. C’est notamment le cas des contrats de mutuelle optique. Les comparateurs en ligne permettent d’étudier ces prises en charge pour faire le meilleur choix correspondant à son besoin réel.
Qu’est-ce qu’un contrat de mutuelle optique ?
La mutuelle santé, ou complémentaire santé, vient prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur, soit le reste à charge revenant au patient, après participation de la Sécurité sociale. La mutuelle peut participer par un forfait, ou bien par un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Classiquement, la complémentaire présentera une prise en charge sur les postes optique, dentaire, auditif, sur l’hospitalisation, les soins de ville et la pharmacie. Le dispositif 100 % Santé permet de profiter de prestations 100 % prises en charge sur ces postes, à condition de souscrire une mutuelle dite responsable, comme elles le sont pour la majorité d’entre elles.
Alors quelle est la particularité d’un contrat de mutuelle optique ? Et bien précisons d’abord que ce type de contrat de mutuelle n’existe pas vraiment, à proprement parler du moins. C’est un qualificatif qui informe de la prise en charge plus importante et complète sur les soins optiques. Elle se destine donc aux assurés qui présentent une fragilité plus prononcée sur ce poste de soin.
Que comprend un contrat de mutuelle optique ?
Evidemment, les lunettes et les lentilles de vue viennent immédiatement à l’esprit, mais avec la baisse de l’acuité visuelle, peuvent se combiner la nécessité de pratiquer de la chirurgie réfractive, avec une opération de la cataracte par exemple, ou parfois même de la rééducation orthoptique. En parallèle, les dépassements d’honoraires sont pratiqués par un nombre grandissant de praticiens spécialistes, les médicaments et les traitements sont tarifés librement, ce qui laisse souvent place à un gros reste à charge.
Le contrat de mutuelle optique intègrera donc généralement la prise en charge des sensibilités optiques suivantes :
- La cataracte, qui se manifeste par une opacification du cristallin qui floute la vision;
- La myopie, qui se manifeste par des troubles de la vision de loin;
- L’hypermétropie, qui se manifeste par des troubles de la vision de près;
- La presbytie, qui se manifeste par la difficulté à distinguer les petits caractères, et se corrige par de la chirurgie réfractive;
- Le glaucome, qui désigne une augmentation anormale de la pression des liquides présents dans l’œil. Sans traitement, il peut dégénérer et provoquer une cécité, voire l’aveuglement à terme.
Mutuelle optique : comment faire s’il s’agit d’un contrat de mutuelle collective d’entreprise ?
Depuis 2016, et l’entrée en vigueur de l’Accord national interprofessionnel (ANI), tous les employeurs du secteur privé sont soumis à l’obligation de fournir à leurs salariés une mutuelle d’entreprise. Trois obligations sont à respecter. La mutuelle santé d’entreprise doit :
- Etre proposée à tous les salariés, indépendamment de leur ancienneté, de leur poste, ou de leur rémunération. Des exceptions sont toutefois à noter. Il s’agira des salariés couverts par la mutuelle collective de leur conjoint, des salariés disposant déjà d’une mutuelle individuelle lors de leur embauche, des personnes bénéficiant de la Complémentaire santé solidaire, des salariés à temps partiel, des salariés déjà dans l’entreprise lors de la mise en place du contrat, des salariés en CDD, des apprentis, etc.;
- Etre à adhésion obligatoire, hors dispensés précités;
- Respecter le cadre réglementaire en vigueur, notamment sur la prise en charge à au moins 50 % par l’employeur, et le panier minimal de garanties.
Les contrats collectifs sont établis par l’employeur. En ce qui concerne l’optique, le panier de soins minimal impose la prise en charge des frais d’optique forfaitaires par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue), avec un minimum de prise en charge de 100 € pour des verres simples avec monture, de 150 € pour la combinaison de verres simples et de verres complexes avec monture, et enfin de 200 € pour des verres complexes avec monture. Les lentilles sont exclues du panier minimal.
Il se peut donc que l’assuré soit contraint de souscrire le contrat de mutuelle santé collective de l’entreprise dans laquelle il est employé. Dans ce cas, comment faire pour profiter d’un renfort optique ? Deux solutions s’offrent à lui :
- Soit le contrat collectif d’entreprise permet d’ajouter des renforts, à la main de l’employé assuré. Généralement, les renforts proposés ne sont pas totalement à la carte. Ils sont définis en amont, et peuvent être souscrits moyennant un supplément tarifaire, dont le pourcentage représenté sur la cotisation ne sera pas pris en charge par l’employeur;
- Soit le contrat collectif d’entreprise ne permet pas d’ajouter des renforts, au quel cas l’assuré peut décider de souscrire individuellement un contrat de surcomplémentaire, qui intégrera le ou les renforts complémentaires dont il souhaite profiter. Financièrement, ils sont bien moins intéressants, mais l’employé peut ne pas avoir d’autre choix si les soins optiques forment pour lui un budget conséquent.
Quel coût prévoir pour une mutuelle optique ?
Le coût d’un contrat de mutuelle pourra varier de 15 à 150 € par mois, voire parfois davantage. Sur un contrat de mutuelle optique, en supposant donc qu’un renfort soit souscrit sur le poste optique, les premiers contrats débuteront plutôt aux alentours des 25 à 30 € par mois au minimum. Là encore, il existe plusieurs types de renforts, plus ou moins optimaux. Il sera difficile d’être plus précis sur l’estimation, tant le tarif appliqué à chaque contrat dépend de paramètres plus ou moins impactants, comme par exemple et de manière non-exhaustive :
- L’âge moyen de l’assuré;
- Le panier de soins choisi;
- Le niveau de couverture choisi (la formule);
- Les renforts ajoutés selon les fragilités de l’assuré, et ses besoins ou envies;
- La durée des délais de carence;
- La région, où les dépassements d’honoraires sont plus ou moins élevés;
- Les frais répercutés sur la cotisation (frais de liquidation, frais d’administration, frais d’acquisition);
- La taxe de solidarité de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) et la Taxe sur les Conventions d’Assurance (TCA) auxquels sont soumis l’ensemble des contrats d’assurance;
- L’évolution globale des tarifs des soins.
Comment choisir son contrat de mutuelle optique ?
Sur l’optique, les verres simples sont plutôt bien pris en charge par la Sécurité sociale et les premiers contrats de mutuelle. Mais dès lors qu’il s’agisse de verres complexes, alors la prise en charge est dégradée, et parfois largement insuffisante. Les contrats de mutuelle optique proposent un renfort optimal sur le poste optique. Pour étudier la compétitivité d’une offre de mutuelle optique, il convient donc d’étudier les points suivants :
- La prise en charge : Le pourcentage de prise en charge sera à étudier entre les contrats pour faire le meilleur choix;
- Les délais de carence : Ils peuvent être longs sur certains contrats. Il faudra les étudier selon les soins à envisager rapidement;
- Les plafonds annuels de remboursement : S’ils sont trop bas, un gros reste à charge revient à l’assuré;
- Les frais de gestion imposés par l’assurance : Ils intègrent les frais de liquidation, les frais d’administration, et les frais d’acquisition;
- Le coût de la cotisation : Il devra être étudié en corrélation avec les quatre précités pour trouver le meilleur contrat en rapport qualité / prix.
Pourquoi faire appel aux services d’un comparateur en ligne de mutuelle optique ?
C’est en fait un rapport qualité / prix des prestations qui doit s’opérer, en étudiant les prises en charge sur chaque poste, et les conditions de ces prises en charge. Les comparateurs sont des outils numériques intuitifs, faciles à utiliser, rapides et fiables, 100 % gratuits, et qui n’obligent nullement à l’engagement financier ou contractuel. Ils peuvent être utilisés pour simple étude, ou même pour vérifier la compétitivité de son offre déjà souscrite.
En effet, le comparateur en ligne peut être utilisé, même une fois le contrat souscrit. Il permet de mettre en concurrence plusieurs offres pour s’assurer que celle souscrite reste compétitive. Si tel n’est pas le cas, depuis 2020 et l’entrée en vigueur de la loi sur la résiliation infra-annuelle de la mutuelle santé, l’assuré peut résilier son contrat de mutuelle optique à tout moment, sans justification particulière, à compter du début du 13ème mois de souscription, autrement dit après la première année d’engagement. En revanche, dans le cas d’un contrat de mutuelle d’entreprise, celui-ci reste obligatoire et ne peut être résilié à l’initiative de l’employé, sauf en cas de démission, licenciement, fin de contrat de travail, ou départ en retraite.