Comparateur mutuelle santé famille

La particularité de la mutuelle santé familiale est que, comme son nom l’indique, elle doive couvrir les besoins de santé de l’ensemble des membres de la famille, parents comme enfants.

Comment bien la choisir, pour satisfaire l’accès aux soins selon le profil de chacun, sans y dédier un budget faramineux ? Voici nos conseils.

Contrat de mutuelle santé famille : à quoi prétendre ?

Un contrat de mutuelle santé familiale fonctionne comme tout autre contrat de mutuelle. Elle prend donc en charge tout ou partie du ticket modérateur, soit le reste à charge après remboursement de la Sécurité sociale. Pour satisfaire les besoins de chacun, le raisonnement s’entend en termes de statut de parent, ou d’enfant. Le contrat assurera donc a minima les 4 postes de santé suivants :

• La médecine de ville : Les consultations chez les médecins généralistes qui seront récurrentes avec les enfants, mais également chez les praticiens spécialistes, les dépassements d’honoraires auprès des praticiens conventionnés de secteur 2 (honoraires libres) ou non conventionnés de secteur 3 (indépendants car simple remboursement d’un tarif d’autorité par l’Assurance maladie), et les médicaments;
• Les soins optiques : Les verres et montures, et les lentilles;
• Les soins dentaires : Les implants dentaires, les prothèses dentaires, et bien-sûr l’orthodontie;
• L’hospitalisation : Le remboursement des frais liés à l’anesthésie, à la chirurgie, à la maternité, ou bien à l’obstétrique, ainsi que le forfait hospitalier (hébergement et restauration) ou d’une chambre particulière.

Certains contrats intègreront également une prise en charge du poste auditif, avec notamment le remboursement des appareils auditifs et des consultations ORL (Oto-rhino-laryngologie, soit les soins qui se rapportent aux problèmes liés à l’ouïe, à l’odorat, à la respiration, au goût, et à l’équilibre). Ils sont généralement intégrés en renfort, selon le profil des assurés.

Egalement, au cas par cas, il sera possible d’intégrer une prise en charge des médecines alternatives, comme par exemple un forfait pour des séances auprès d’un psychologue, d’un ostéopathe, d’un diététicien, etc., mais aussi les moyens de contraception, les actes de prévention liés à la santé, ou encore la protection juridique.

Il sera bon également d’opter pour le tiers payant pour éviter l’avance de frais auprès des praticiens et pharmaciens.

Quels membres de la famille peuvent intégrer la mutuelle santé ?

Le contrat de mutuelle est individuel, mais il peut être étendu à plusieurs personnes, comme c’est le cas des contrats pour famille. On parle alors de l’assuré, et de ses ayants-droit, qui pourront être :

• Le conjoint marié, pacsé, ou simple concubin. En revanche, l’ex conjoint divorcé ne peut pas y être ou plutôt y rester intégré;
• Les ascendants, descendants, alliés et collatéraux jusqu’au 3^ème degré. Peuvent donc potentiellement être concernés les parents et enfants de l’assuré (naturels ou adoptifs) qui forment le 1^er degré ; les grands-parents, petits-enfants, frères et sœurs de l’assuré qui forment le 2^nd degré ; les oncles, tantes, neveux, nièces, arrière-grands-parents, et arrière-petits-enfants qui forment le 3^ème degré. Les alliés sont ces mêmes personnes, mais par alliance (famille de son conjoint, conjoint de l’ascendant ou du descendant). Pour résumer, il est possible d’intégrer divers membres de sa famille à son contrat de mutuelle, mais insistons sur le cas des familles recomposées, où les enfants de chacun des conjoints peuvent parfaitement rejoindre le contrat de l’assuré principal;
• Le cohabitant à charge, vivant chez l’assuré social depuis au moins 12 mois.

Les enfants sont considérés comme ayants-droit selon certains critères :

• Jusqu’à 16 ans, ils sont ayants-droit par défaut, qu’ils soient légitimes, naturels, reconnus ou non, adoptifs, recueillis, ou encore pupilles de la nation;
• Jusqu’à 20 ans s’ils poursuivent des études, ou bien dans le cas d’une impossibilité de travailler par suite d’une infirmité ou d’une maladie chronique;
• Jusqu’à 21 ans, ou plutôt jusqu’à la fin de l’année scolaire de leur 21 ans.

La mutuelle d’entreprise pour l’employé et ses ayants droit

En 2016 entrait en vigueur l’Accord national interprofessionnel (ANI). Il est ainsi venu instaurer la généralisation de la complémentaire santé dans les entreprises du secteur privé. Il s’applique donc à tous les salariés de toutes les entreprises du secteur privé, sans distinction, ainsi que des salariés des associations à but non lucratif. Pour résumer, depuis le 1^er janvier 2016, tout salarié doit être couvert par une complémentaire santé pour venir compléter les garanties de base de la Sécurité sociale. L’ambition menée ? La lutte contre le non-recours aux soins.

Se pose donc la question du compromis entre mutuelle d’entreprise obligatoire, et contrat de mutuelle famille. Certes, la mutuelle d’entreprise est fort intéressante, car l’employeur a l’obligation de prendre en charge au moins 50 % du montant de la cotisation de mutuelle. Malheureusement, le revers résulte dans le choix des garanties, laissé à la seule main de l’employeur. Sa seule obligation est d’intégrer les garanties minimales obligatoires, à savoir :

• L’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, les actes et les prestations remboursables par l’Assurance maladie;
• La totalité du forfait journalier hospitalier, soit 20 € par jour en hôpital ou clinique, et 15 € par jour au service psychiatrique d’un établissement de santé;
• Les frais dentaires de prothèses et d’orthodontie à hauteur de 125 % du tarif conventionnel;
• Les frais d’optique forfaitaires par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue), avec un minimum de prise en charge de 100 € pour des verres simples avec monture, et de 150 € pour des verres complexes avec monture.

Deux solutions s’ouvrent à l’employé qui souhaite profiter d’une couverture complète :

• Refuser de souscrire le contrat de groupe : Cette solution est possible uniquement selon le profil de l’employé. Les seuls autorisés à refuser le contrat de mutuelle d’entreprise sont les salariés en Contrat à durée déterminée (CDD), les apprentis, et les salariés à temps partiel, qui devront alors justifier d’une couverture santé par un autre biais, ainsi que les salariés bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire, tout comme ceux couverts par un autre régime obligatoire, comme notamment ceux ayant plusieurs employeurs, ou ceux déjà couverts par un contrat de mutuelle d’entreprise de leur conjoint;
• Souscrire une surcomplémentaire santé : Il s’agira d’un contrat spécifique souscrit, venant compléter les garanties non ou insuffisamment couvertes. Si certains membres de la famille présentent des problèmes ou besoins de santé plus particuliers, il sera bon d’y souscrire.

Profiter de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS)

La Complémentaire santé solidaire (CSS) s’adresse aux personnes à faibles ressources, pour leur garantir un apport de soins essentiels. En effet, elle peut être totalement gratuite, ou faiblement payante, selon le profil de l’assuré. Pour bénéficier de la CSS gratuitement, des plafonds de ressources sont fixés : 9 571 € pour une seule personne au sein du foyer, 14 357 € pour deux personnes, 17 228 € pour trois personnes, 20 099 € pour quatre personnes, et 3 828 € par personne supplémentaire au sein du foyer. Elle est dite solidaire, car chaque contrat de mutuelle individuelle reverse une partie de la cotisation au fonds qui finance la CSS. Aussi, les familles en situation de précarité peuvent parfaitement y prétendre, selon leurs ressources. Voici la couverture qu’elle apporte à chaque assuré et ayant droit :

• La prise en charge de la part complémentaire, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale;
• Pas de dépassements d’honoraires sur les tarifs médicaux si le parcours de soins est respecté (première visite chez le médecin traitant, qui oriente sur ordonnance vers un spécialiste);
• En cas d’hospitalisation, le remboursement du forfait journalier (il inclut l’hébergement et la nourriture);
• Pas de franchise médicale ou de participation forfaitaire de 1 € à payer;
• Tiers-payant;
• Forfaits de remboursement pour prothèses dentaires, lunettes, aides auditives;
• Forfaits de remboursement pour des dispositifs médicaux comme une canne, un fauteuil roulant, ou des pansements;
• Réductions sur les billets de train selon la région (uniquement si la CSS est gratuite, donc en cas de haute précarité).

Estimer le budget de sa mutuelle santé famille

En moyenne, on peut estimer qu’une mutuelle santé famille avoisinera les 1 400 € par an pour deux adultes et un enfant, et 1 700 € par an pour deux adultes et deux enfants. Généralement, au-delà, les enfants supplémentaires n’augmenteront pas le coût de la mutuelle. En réalité, le coût appliqué pourra s’éloigner de ces moyennes, selon le profil des assurés et ayants-droit, et selon les garanties intégrées :

• Selon le nombre de bénéficiaires du contrat : En toute logique, plus il y a d’ayants-droit, plus le coût du contrat augmente;
• Selon la formule choisie : Selon qu’elle soit économique, équilibrée, protectrice, ou optimale, l’indemnité de chaque poste sera plus ou moins importante, et le coût global du contrat également;
• Le secteur de résidence : Il faut bien entendre que la mutuelle va prendre en charge un pourcentage des prestations de soin. Evidemment, selon les régions, ce pourcentage équivaudra à une indemnisation différente;
• La durée des délais de carence : Il correspond à la période durant laquelle l’assuré paye ses cotisations, mais où ses garanties ne sont pas encore activées. Généralement, plus le délai de carence est court, plus la prime d’assurance est élevée;
• Les plafonds de remboursement : Il s’agit d’un montant maximal de remboursement par an que la mutuelle peut débourser. S’ils sont habituels sur les contrats de mutuelle, plus ils seront élevés, plus la cotisation sera importante;
• Les frais de gestion imposés par l’assurance : Ils intègrent les frais de liquidation, les frais d’administration, et les frais d’acquisition. Les taxes auxquelles les organismes doivent répondre sont également répercutées sur les tarifs des prestations de mutuelle.

Comparer pour souscrire le meilleur contrat de mutuelle famille

Pour opter pour le meilleur contrat de mutuelle santé famille, il sera bon de comparer les offres d’assurance. Pour ce faire, le comparateur en ligne est le parfait allié. Après avoir renseigné les éléments nécessaires à l’estimation de la cotisation, le comparateur en ligne va présenter un panel de devis actualisés, respectant le budget maximal indiqué, tout en veillant à intégrer les garanties nécessaires, soit en clair, les meilleures garanties au meilleur prix. Précisons bien que les services d’un comparateur en ligne sont 100 % gratuits, et n’engagent à aucune obligation financière ou contractuelle.

Ajoutons que depuis la fin 2020, il est possible de changer de complémentaire santé à tout moment, sans attendre la date d’anniversaire, et sans frais. C’est pourquoi comparer est essentiel, évidemment à la souscription, mais également idéalement une fois par an.